Эпидемиология злоупотребления алкоголем
Помимо онкологии, серьезную проблему здравоохранения представляют употребление алкоголя и злоупотребление им. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, в период с 2006 по 2010 год в Соединенных Штатах примерно 88 000 смертей были связаны с чрезмерным употреблением алкоголя.4 Каждый год приблизительно 3,3 миллиона смертей во всем мире являются результатом злоупотребления алкоголем.5 Опросы населения показывают, что у 12%-14% взрослых людей на момент обследования имеются расстройства, связанные с употреблением алкоголя, а у 29% такое расстройство было в какой-то момент их жизни.6,7 В дополнение к нарушению употребления алкоголя (злоупотреблению), другими терминами, используемыми для оценки степени воздействия алкоголя, являются чрезмерное употребление алкоголя, запойное пьянство и вредное употребление алкоголя. Чрезмерное употребление алкоголя включает запойное пьянство и определяется как употребление четырех или более стандартных доз алкоголя за один раз для женщин или пяти или более стандартных доз алкоголя за один раз для мужчин. Запойное пьянство является более распространенной формой чрезмерного употребления алкоголя, чем вредное употребление алкоголя, которое определяется как восемь или более стандартных доз алкоголя в неделю, или три или более стандартных доз алкоголя в день для женщин, а также как пятнадцать или более стандартных доз алкоголя в неделю, или четыре или более стандартных доз алкоголя в день для мужчин.8 Недавние исследования показали, что за последнее десятилетие распространенность среди взрослых лиц, которые принимают более четырех-пяти стандартных доз алкоголя за один раз, что определяется как крайнее запойное пьянство, увеличилась.9 В этом исследовании было подсчитано, что у 13% взрослого населения США был по крайней мере один случай запойного пьянства в предыдущем году. Умеренное употребление алкоголя определяется как прием менее одной стандартной дозы алкоголя в день для женщин и до двух стандартных доз алкоголя в день для мужчин.1,4 Большинство лиц, чрезмерно употребляющих алкоголь, не соответствуют клиническим критериям алкоголизма или алкогольной зависимости.10
Употребление алкоголя в детском и подростковом возрасте является прогностическим фактором повышенного риска расстройств, связанных с употреблением алкоголя, у взрослого человека.11 Люди в возрасте студентов колледжа и моложе, которые употребляют алкоголь, склонны к развитию расстройств, связанных с употреблением алкоголя, в более старшем возрасте.7 Большинство взрослых, которые отличаются чрезмерным употреблением алкоголя, начали употреблять алкоголь в возрасте до 21 года. Среди молодежи США в возрасте от 12 до 20 лет 23% в настоящее время употребляли алкоголь в течение последних 30 дней, 10% принимали алкоголь эпизодически, 2% принимали значительные количества алкоголя эпизодически и 6% соответствовали критериям расстройства употребления алкоголя.11 Среди пациентов, переживших в детском возрасте онкологические заболевания (в среднем 7,8 года с момента постановки диагноза злокачественного новообразования), распространенность употребления алкоголя в зрелом возрасте в течение последних 30 дней составляла 25%, что было ниже, чем в общей популяции.12 Однако употребление алкоголя среди подростков с онкологическими заболеваниями является распространенным явлением в целом и, как было отмечено, было столь же высоким среди подростков без онкологических заболеваний.13-15
Рекомендации по употреблению алкоголя и определения
Рекомендации по употреблению алкоголя опубликовали более 40 стран мира; однако они существенно различаются.16 Американская кардиологическая ассоциация, Американское онкологическое общество и Министерство здравоохранения и социальных служб США рекомендуют мужчинам выпивать не более одной-двух стандартных доз в день, а женщинам — не более одной дозы в день.17-19 Кроме того, в рекомендациях говорится, что употреблять алкоголь могут только совершеннолетние. Лицам, которые не употребляют алкоголь, не следует по какой-либо причине начинать его потребление.
Определение рискованного употребления алкоголя может быть сложной задачей, потому что количество этанола, содержащегося в алкогольном напитке, значительно варьирует в зависимости от типа алкоголя (например, пиво, вино или крепкие спиртные напитки) и объема потребляемого напитка. Кроме того, определение стандартной дозы варьирует в зависимости от страны и составляет от 8 г до 14 г в пересчёте на чистый спирт.20,21 Национальный институт по борьбе со злоупотреблением алкоголем и алкоголизмом (NIAAA) определяет стандартную дозу алкоголя как дозу, содержащую примерно 14 г чистого спирта, что эквивалентно 44,4 мл (1,5 унциям) водки (или другого напитка примерно 40% крепости); 150 мл (5 унций) вина (приблизительно 12% крепости) или 350 мл (12 унций) обычного пива (приблизительно 5% крепости).22 Однако факты показывают, что пьющие часто не знают, как определяются стандартные дозы, и что эти стандартные дозы алкоголя обычно превышаются.20
Алкоголь и злокачественные новообразования
Доказательства связи употребления алкоголя с определенными видами онкологических заболеваний
Связь между употреблением алкоголя и риском развития злокачественных новообразований подробно изучалась в эпидемиологических исследованиях «случай-контроль» и когортных исследованиях. В ходе тщательного систематического обзора данных разных стран мира, которые соответствовали предварительно определенным критериям для составления заключения, в отчете Всемирного фонда исследований рака / Американского института исследований рака (AICR) были приведены убедительные доказательства того, что употребление алкоголя является причиной злокачественных новообразований полости рта, глотки, гортани, пищевода, молочной железы и колоректального рака (у мужчин).23 Кроме того, алкоголь был признан вероятной причиной повышенного риска рака печени и колоректального рака (у женщин).23 Обновленный обзор сведений о раке печени изменил статус заключения о связи между употреблением алкоголя и раком печени до убедительного.24 Международное агентство по изучению рака (IARC),25 подразделение ВОЗ, оценило доказательства и пришло к практически идентичным выводам: алкоголь является причиной злокачественных новообразований полости рта, глотки, гортани, пищевода, толстой кишки, печени (т.е. гепатоцеллюлярной карциномы) и молочной железы. При раке пищевода связь с употреблением алкоголя в значительной степени специфична для плоскоклеточного рака.25 Чем больше человек злоупотребляет алкоголем и чем дольше этот период, тем выше риск развития онкологических заболеваний, особенно злокачественных опухолей головы и шеи.3
Возникает закономерный вопрос, являются ли эти ассоциации специфическими для этанола как такового или они зависят от типа алкогольного напитка (т.е. пиво, вино или крепкие спиртные напитки/ликеры). Ответ заключается в том, что связь между употреблением алкоголя и риском развития злокачественных новообразований является сильной независимо от конкретного типа алкогольных напитков.25
Весь спектр онкологических заболеваний, для развития которых употребление алкоголя является фактором риска, еще предстоит уточнить. Например, существует подозрение, что употребление алкоголя приводит к высокому риску развития рака поджелудочной железы 25 и рака желудка.26 Для некоторых злокачественных новообразований употребление алкоголя явно связано со статистически повышенным риском, но из-за сильной корреляции с другими факторами риска трудно определить, является ли употребление алкоголя действительно независимым фактором риска. Например, употребление алкоголя было статистически достоверно связано с повышенным риском развития рака легкого.23 Однако курильщики сигарет также чаще употребляют алкоголь, а курение является настолько серьезным фактором риска рака легкого, что в настоящее время нельзя исключать в качестве возможного объяснения влияние курения сигарет, а не прямую связь с употреблением алкоголя. 27 Поскольку данные продолжают накапливаться, список связанных с алкоголем типов злокачественных новообразований, вероятно, будет расти.
Сила связи
Характеристика зависимости «доза-ответ» между потреблением алкоголя и развитием онкологических заболеваний имеет важное значение для установления причинно-следственной связи, поскольку, если алкоголь увеличивает риск развития определенных опухолей, можно ожидать, что риск развития опухоли будет увеличиваться соразмерно увеличению потребления алкоголя. Кроме того, характер зависимости «доза-ответ» позволяет получить полезную информацию для общения с пациентами по этому вопросу. В крупномасштабном мета-анализе (28) обобщаются результаты онкологических заболеваний, связанных с алкоголем, которые демонстрируют относительные риски развития опухолей при сравнении лиц, не употребляющих алкоголь, с категориями лиц с легким, умеренным и значительным употреблением алкоголя. Результаты иллюстрируют несколько ключевых моментов. Во-первых, сила связи между употреблением алкоголя и риском развития злокачественных новообразований варьировала в зависимости от типа опухоли. По сравнению с лицами, не употребляющими алкоголь, суммарные относительные риски (sRR) для пациентов, из группы постоянно чрезмерно употребляющих алкоголь, варьировали от 1,44 для колоректального рака до 5,13 для злокачественных новообразований полости рта и глотки. Соответствующие sRR составили 1,61, 2,07, 2,65 и 4,95 для рака молочной железы, печени, гортани и пищевода соответственно. Наиболее сильные ассоциации наблюдались для опухолей верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта (т. е. гортани, пищевода и полости рта/глотки), которые включают ткани, вступающие в прямой контакт с выпиваемым алкоголем. Во-вторых, монотонные зависимости доза-ответ очевидны для рака полости рта и глотки, плоскоклеточного рака пищевода и рака молочной железы. Для рака печени, гортани и колоректального рака sRR для категории лиц, умеренно потребляющих алкоголь, были промежуточными между лицами, не употребляющими алкоголь, и лицами, употребляющими алкоголь постоянно, но не было доказательств повышенного риска в категории небольшого превышения норм потребления алкоголя. В метаанализе зависимости ответа от дозы риск вторичных злокачественных новообразований у пациентов со злокачественными опухолями верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта увеличивался на 9% при каждом увеличении потребления алкоголя на 10 г/сут.29
Очевидно, что наибольший риск развития злокачественных новообразований имеют лица, употребляющие алкоголь в больших и умеренных количествах. Тем не менее риск развития опухолей сохраняется даже при низких уровнях употребления алкоголя. В метаанализе, который был сосредоточен исключительно на рисках развития онкологических заболеваний, связанных с употреблением одной стандартной дозы или меньшего количества алкоголя в день, было отмечено, что этот уровень потребления алкоголя все-таки связан с некоторым повышением риска развития плоскоклеточного рака пищевода (sRR, 1,30; 95% ДИ от 1,09 до 1,56), рака ротоглотки (sRR, 1,17; 95% ДИ, от 1,06 до 1,29) и рака молочной железы (sRR, 1,05; 95% ДИ, от 1,02 до 1,08), но не было выявлено каких-либо заметных ассоциаций для рака толстой кишки, гортани и печени.30 На основании меньшего общего риска развития злокачественных опухолей в нижней части непрерывного спектра доза-ответ, Всемирный фонд исследований рака/AICR выпустил следующую рекомендацию: «При употреблении алкогольных напитков ограничьте потребление двумя стандартными дозами в день для мужчин и одной дозой в день для женщин». 23 Также рекомендуются «для профилактики злокачественных новообразований лучше всего не употреблять алкоголь». Недавние обновления в отчете AICR указывает на 5% увеличение частоты рака молочной железы в пременопаузальном периоде на 10 граммов этанола, потребляемого в день (объединенный относительный риск [ОР], 1,05; 95% ДИ, от 1,02 до 1,08). Риск развития рака молочной железы в постменопаузальном периоде был еще выше с ОР 1,09 (95% ДИ от 1,07 до 1,12) на каждые 10 граммов потребления этанола в день.31
Приводит ли прекращение употребления алкоголя к снижению риска развития злокачественных новообразований?
Ключевой вопрос, относящийся как к оценке причинно-следственной связи, так и к предоставлению рекомендаций и эффективных вмешательств пациентам, заключается в том, уменьшается ли риск развития злокачественных новообразований, связанных с алкоголем, после того как человек перестает употреблять алкоголь. Результаты метаанализов и объединенных анализов, которые были посвящены непосредственно этому вопросу при злокачественных опухолях верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта, показывают, что риск этих заболеваний снижается у тех, кто прекратил употреблять алкоголь, по сравнению с теми, кто продолжает его потребление.32-35 Данные этих исследований свидетельствуют о том, что риск развития злокачественных новообразований может быть снижен до уровня, наблюдаемого у тех, кто никогда не употреблял алкоголь, после длительного (≥ 20 лет) прекращения употребления алкоголя. К сожалению, данные о влиянии прекращения употребления алкоголя на риск других видов злокачественных новообразований, связанных с употреблением алкоголя, ограничены. Эта важная тема требует более тщательного изучения, особенно потому, что те, кто прекращает употреблять алкоголь, могут отличаться от употребляющих в настоящее время по каким-либо важным показателям, которые также связаны с риском развития онкологических заболеваний. Например, как и в случае отказа от курения, повышенный краткосрочный риск развития злокачественных новообразований после прекращения употребления алкоголя может быть обусловлен возникновением симптомов, связанных с онкологическим заболеванием, которые и привели к принятию человеком решения о прекращении употребления алкоголя. В этих сложных методологических вопросах помогут разобраться исследования, которые тщательно оценивают период времени между прекращением употребления алкоголя и постановкой диагноза злокачественного новообразования. Еще одна потенциальная систематическая ошибка связана с тем фактом, что в категории лиц, прекративших употреблять алкоголь, может быть очень много постоянно употреблявших алкоголь в прошлом или страдавших алкоголизмом.36 Риск развития злокачественных новообразований после прекращения употребления алкоголя у них может быть выше, чем риск, наблюдаемый у продолжающих потребление алкоголя, из-за высоких доз алкоголя, употребленных в прошлом теми, кто относится к бросившим пить. Тщательно разработанные проспективные когортные исследования помогут преодолеть эти ограничения, связанные с систематическими ошибками, и приведут к более точной характеристике влияния прекращения употребления алкоголя на риск развития злокачественных новообразований путем продольной количественной оценки количества потребляемого алкоголя и продолжительности периода после прекращения употребления алкоголя.
Влияние курения в сочетании с потреблением алкоголя
Некоторые злокачественные новообразования причинно связаны как с употреблением алкоголя, так и с курением сигарет; в некоторых случаях существует установленное синергическое взаимодействие между употреблением алкоголя и курением сигарет. Это означает, что при онкологических заболеваниях, причинными факторами которых являются употребление алкоголя и курение сигарет, риски развития злокачественных опухолей у тех, кто одновременно употребляет алкоголь и курят сигареты, намного выше, чем риски, наблюдаемые для тех, кто употребляет только алкоголь или только курит сигареты. Отдельные типы злокачественных новообразований верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта являются наиболее яркими примерами устойчивых синергических взаимодействий между употреблением алкоголя и курением сигарет. Объединенный анализ 17 исследований «случай-контроль» выявил сильную связь между употреблением алкоголя и курением сигарет при раке полости рта, глотки и гортани 37 и обзор выявил надежные доказательства взаимосвязи в 22 из 24 опубликованных исследований рака полости рта, глотки, гортани и пищевода.38 Несмотря на явное присутствие синергического взаимодействия, биологические основы взаимодействия между употреблением алкоголя и курением сигарет не совсем понятны.
Механизм влияния алкоголя. Роль в канцерогенезе
При рассмотрении доказательств роли алкоголя в канцерогенезе ключевым моментом является то, что в биохимических реакциях, которые последовательно катализируются алкогольдегидрогеназой и альдегиддегидрогеназой, этанол выводится из организма путем его окисления сначала до ацетальдегида, а затем до ацетата. Этанол сам по себе не является мутагенным, но ацетальдегид является канцерогенным и мутагенным при связывании с ДНК и белком.39
IARC рассмотрело потенциальную роль алкоголя в канцерогенезе путем синтеза множества доказательств, включая (1) эксперименты, в которых этанол (или альдегид) вводили мышам и крысам с питьевой водой; (2) абсорбция, распределение, метаболизм и выведение этанола и его метаболитов; и (3) генотоксичность алкоголя в различных экспериментальных системах, включая биомаркеры у людей.23 Одним из ключевых выводов обзора было то, что на животных моделях введение этанола или ацетальдегида в питьевую воду увеличивало частоту возникновения различных опухолей у мышей и крыс; также введение других известных канцерогенов с этанолом в питьевой воде в большей степени способствовало развитию опухоли.23 Другой ключевой вывод заключался в том, что «роль метаболизма этанола в инициировании злокачественного роста основана на ассоциациях, наблюдаемых между различными типами злокачественных новообразований и полиморфизмом генов, участвующих в окислении этанола».23 Утверждение о полиморфизме основано на том факте, что генетическая предрасположенность может усиливать токсические и мутагенные эффекты употребления алкоголя. Конкретным примером этой линии рассуждений является то, что большая часть ацетальдегида, образующегося при метаболизме алкоголя in vivo, быстро выводится альдегиддегидрогеназой-2 (ALDH2). Однако существует генетический вариант ALDH2 ([(rs671]*2), который кодирует каталитически неактивный белок. Люди с неактивной формой ALDH2 при употреблении алкоголя испытывают чрезмерное накопление ацетальдегида, что усиливает его токсические и мутагенные эффекты, и ожидается, что это усиление приведет к большей восприимчивости к злокачественным новообразованиям, вызванным алкоголем. Несколько исследований, проведенных в популяциях Восточной Азии, у которых самая высокая распространенность этого генотипа высокого риска, документально подтвердили, что употребление алкоголя более тесно связано со злокачественными новообразованиями верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта среди людей с генотипом высокого риска.40 Обзор IARC также затронул механизмы, которые включали окислительный стресс, половые гормоны, метаболизм фолиевой кислоты и метилирование ДНК, а также цирроз печени при гепатоцеллюлярной карциноме. Окислительный стресс, вызванный алкоголем, например, через путь CYP2E1, может привести к хроническому воспалению тканей.23 Употребление алкоголя влияет на концентрацию андрогенов и эстрогенов в крови, что имеет особое значение для развития рака молочной железы.23 Употребление алкоголя связано с более низкими концентрациями фолиевой кислоты - взаимосвязь, которая была тщательно изучена при оценке этиологии рака толстой кишки.41
Классификация алкоголя в качестве канцерогена по данным ВОЗ
На основании общей совокупности данных исследований по механистическому изучению канцерогенности алкоголя и эпидемиологических данных о связи алкоголя с повышенным риском развития различных типов злокачественных новообразований, Международное агентство по изучению рака (IARC) классифицировало алкоголь как канцероген группы 1, поскольку было установлено, что он вызывает онкологические заболевания у человека.41 В частности, агентство IARC пришло к выводу о наличии достаточных доказательств канцерогенности для человека не только потребления алкоголя, но и канцерогенности ацетальдегида, связанного с потреблением алкогольных напитков.41
Алкоголь и злокачественные новообразования: влияние на противоопухолевое лечение
В отличие от большого объема данных о связи между употреблением алкоголя и риском развития злокачественных новообразований, исследования, изучающие влияние употребления алкоголя на результаты лечения пациентов с онкологическими заболеваниями, пока еще только начинаются. Для онкологических заболеваний, о которых известно, что они связаны с употреблением алкоголя, можно ожидать, что употребление алкоголя на момент постановки диагноза также будет связано с риском рецидива опухоли и/или развития других первичных опухолей (SPT). Такая связь наблюдалась у пациентов со злокачественными новообразованиями верхних отделов дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта при сравнении людей, которые не употребляют алкоголь, с эпизодически употребляющими. Риск смерти от онкологического заболевания значительно повышается при умеренном употреблении алкоголя (ОР, 1,79; 95% ДИ, 1,26-2,53) и постоянном употреблении алкоголя (ОР, 3,63; 95% ДИ, от 2,63 до 5,0).55 Среди пациентов, выздоровевших от злокачественных новообразованиях верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта, продолжение употребления алкоголя после постановки диагноза связано с трехкратным повышением риска развития второй первичной опухоли верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта, 56 а прекращение употребления алкоголя может снизить повышенный риск развития такой опухоли у лиц, принимавших алкоголь до постановки диагноза, по сравнению с лицами, не принимавшими алкоголь до постановки диагноза.29 В нескольких исследованиях с включением пациенток, вылечившихся от рака молочной железы, было показано, что употребление алкоголя не приводит к снижению общей выживаемости, 57 в то время как другие исследования показывают, что смертность от рака молочной железы может быть повышена, по крайней мере, в некоторых подгруппах пациенток.58-60 Повышение смертности от рака молочной железы или риска рецидива наблюдалось при умеренном или высоком уровне употребления алкоголя.60, 61 Li et al показали, что среди женщин с положительным по рецептору эстрогена раком молочной железы у потребителей семи или более стандартных доз алкоголя в неделю по сравнению с непьющими был на 90% повышен риск асинхронного развития рака контралатеральной молочной железы 62, что более, чем на 30% превышало риск, наблюдаемый в многоцентровом исследовании «случай-контроль».63 Другие опухоли у больных раком молочной железы, которые были связаны с повышенным потреблением алкоголя (> 7 стандартных доз в неделю по сравнению с отсутствием потребления алкоголя), включают повышенный риск последующего колоректального рака (отношение рисков [ОР], 1,92; 95% ДИ, от 1,07 до 3,43) и снижение риска развития рака яичников (ОР, 0,45; 95% ДИ, от 0,21 до 0,98).64 Результаты исследований для оценки связи между потреблением алкоголя и колоректальным раком были неоднозначными; в одном исследовании отмечалось, что употребление больших количеств алкоголя было связано с меньшей выживаемостью,65 в то время как в большинстве исследований было продемонстрировано либо отсутствие связи между употреблением алкоголя в целом и исходами колоректального рака 66, либо высказано предположение о более высокой общей выживаемости при более высоких уровнях потребления вина.67 Недавний метаанализ когортных исследований среди 209.597 онкологических пациентов показал статистически значимое увеличение общей смертности на 8% и увеличение риска рецидива на 17% при самом высоком по сравнению с самым низким потреблением алкоголя.68 Необходимы дополнительные данные для прояснения влияния употребления алкоголя и его прекращения на исходы онкологических заболеваний.
Большинство исследований по оценке прямого влияния употребления алкоголя на лечение рака проводились с участием пациентов со злокачественными новообразованиями верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта, поскольку от 34% до 57% продолжают прием алкоголя после постановки диагноза.69 Курение и употребление алкоголя во время и после лучевой терапии были связаны с повышенным риском остеорадионекроза челюсти у пациентов с раком ротовой полости и ротоглотки.70-73
Злоупотребление алкоголем также осложняет результаты лечения онкологических пациентов, т.к. приводит к продлению госпитализации, увеличению числа хирургических процедур, длительному выздоровлению, более высоким расходам на лечение,74-76 и более высокой смертности.77 Чрезмерное употребление алкоголя и злоупотребление им являются важными модифицируемыми факторами риска послеоперационных осложнений.78 Чрезмерное употребление алкоголя 79 и злоупотребление алкоголем,80 по сравнению с отсутствием употребления алкоголя, связаны с более высоким риском осложнений со стороны анастомоза после операции по поводу колоректального рака. Злоупотребление алкоголем, по сравнению с отсутствием злоупотребления алкоголем, также приводит к снижению качества жизни пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи после лечения.81,82 У пациентов со злокачественными новообразованиями, злоупотребляющих алкоголем, отмечается увеличение числа сопутствующих заболеваний, которые могут осложнить выбор лечения и на которые влияют связанные с алкоголем субклинические факторы, включая недостаточность питания, иммуносупрессию и сердечно-сосудистые заболевания, увеличивающие частоту осложнений при лечении.83-85
Наличие среди выживших при злокачественных новообразованиях пациентов, принимающих небольшое количество алкоголя, было воспринято как потенциально благоприятный тренд для нежелательных явлений, связанных с лечением, хотя имеется мало данных, подтверждающих этот тренд. Поперечное исследование пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи показало, что у пациентов, сообщивших о потреблении хотя бы одной порции алкоголя в прошлом месяце, отмечались более высокие оценки по функциональным шкалам и меньше симптомов, таких как утомляемость, боль, дисфагия или сухость во рту после лечения, чем у пациентов, сообщивших, что они не употребляли алкоголь.86 Учитывая невозможность различить последовательность событий при поперечном дизайне исследования, неясно, способствует ли употребление небольшого количества алкогольных напитков восстановлению и благополучию пациентов или является результатом улучшения качества жизни, связанного со здоровьем, среди выживших пациентов.Потребление слабых алкогольных напитков для повышения аппетита считается потенциально полезным для пациентов со злокачественными новообразованиями,87 потому что алкоголь может стимулировать аппетит и желание перекусить у здоровых.88 Однако недавнее исследование пациентов с распространенными злокачественными новообразованиями, которые сообщили о потере аппетита и которые были случайным образом распределены для приема белого вина с содержанием алкоголя ≤ 15% два раза в день в течение 3-4 недель по сравнению с пищевой добавкой, не показало улучшения аппетита или увеличения массы тела.89