Рекомендации 1.1 Госпитализированным пациентам с активным злокачественным новообразованием и острым заболеванием или ограниченной подвижностью следует предложить фармакологическую тромбопрофилактику при отсутствии кровотечений или других противопоказаний
(тип доказательности: на основе фактических данных; Качество доказательств: среднее; Сила рекомендации: умеренная).
Рекомендация 1.2 Госпитализированным пациентам с активными злокачественными новообразованиями без дополнительных факторов риска может быть предложена фармакологическая тромбопрофилактика при отсутствии кровотечений или других противопоказаний
(тип: на основе фактических данных; Качество доказательств: низкое; Сила рекомендации: умеренная).
Рекомендация 1.3 Регулярную фармакологическую тромбопрофилактику не следует предлагать пациентам, госпитализированным для проведения незначительных медицинских вмешательств или для быстрой инфузии химиотерапии, а также пациентам, перенесшим трансплантацию стволовых клеток/костного мозга
(тип: неформальный консенсус; Качество доказательств: недостаточное; Сила рекомендации: умеренная).
Должны ли амбулаторные онкологические пациенты получать антикоагулянты для профилактики ВТЭ во время системной химиотерапии?
Рекомендация 2.1. Регулярную фармакологическую тромбопрофилактику не следует предлагать всем амбулаторным онкологическим пациентам
(тип: на основе фактических данных; Качество доказательств: от среднего до высокого; Сила рекомендации: сильная).
Рекомендация 2.2 Амбулаторным пациентам высокого риска (балл по шкале Хорана 2 или выше перед началом новой схемы системной химиотерапии) может быть предложена тромбопрофилактика апиксабаном, ривароксабаном или низкомолекулярным гепарином (НМГ) при условии, что отсутствуют значимые факторы риска кровотечений и лекарственных взаимодействий. Рассмотрение целесообразности такой терапии должно сопровождаться обсуждением с пациентом относительной пользы и риска, стоимости препаратов и продолжительности профилактики в этих условиях
(тип: на основе фактических данных; Качество доказательств: от среднего до высокого для апиксабана и ривароксабана, среднее для НМГ; Сила рекомендации: умеренная).
Рекомендация 2.3 Больным множественной миеломой, получающим схемы на основе талидомида или леналидомида с химиотерапией и/или дексаметазоном, следует предложить фармакологическую тромбопрофилактику аспирином или НМГ в случае низкого риска и НМГ в случае высокого риска
(тип: на основе фактических данных; Качество доказательств: среднее; Сила рекомендации: сильная).
Должны ли пациенты со злокачественными новообразованиями, перенесшие операцию, получать периоперационную профилактику ВТЭ?
Рекомендация 3.1 Всем пациентам со злокачественными опухолями, которым проводится серьезное хирургическое вмешательство, следует предложить фармакологическую тромбопрофилактику нефракционированным гепарином (НФГ) или НМГ, если это не противопоказано в связи с активным кровотечением, высоким риском кровотечения или другими противопоказаниями
(тип: на основе фактических данных; Качество доказательств: высокое; Сила рекомендации: сильная).
Рекомендация 3.2 Профилактику следует начинать до операции
(тип: на основе фактических данных; Качество доказательств: среднее; Сила рекомендации: умеренная).
Рекомендация 3.3. К фармакологической тромбопрофилактике можно добавить применение механических методов, но они не должны использоваться в качестве монотерапии для профилактики ВТЭ, кроме случаев, когда фармакологические методы противопоказаны из-за активного кровотечения или высокого риска кровотечения
(тип: на основе фактических данных; Качество доказательств: среднее; Сила рекомендации: сильная).
Рекомендация 3.4 Комбинированный режим фармакологической и механической профилактики может повысить ее эффективность, особенно у пациентов с высоким риском
(тип: на основе фактических данных; Качество доказательств: среднее; Сила рекомендации: умеренная).
Рекомендация 3.5 Фармакологическая тромбопрофилактика у пациентов, перенесших обширное хирургическое вмешательство по поводу рака, должна продолжаться не менее 7-10 дней. Продленная профилактика НМГ продолжительностью до 4 недель после операции рекомендуется пациентам, перенесшим обширную открытую или лапароскопическую абдоминальную или тазовую хирургическую операцию по поводу рака, с признаками высокого риска, такими как ограниченная подвижность, ожирение, наличие в анамнезе ВТЭ, или с дополнительными факторами риска. В хирургических условиях с более низким риском решение о соответствующей продолжительности тромбопрофилактики должно приниматься в индивидуальном порядке
(тип: на основе фактических данных; Качество доказательств: высокое; Сила рекомендации: от умеренной до сильной).
Каков наилучший метод лечения онкологических больных с установленной ВТЭ для предотвращения рецидива?
Рекомендация 4.1 Первоначальная антикоагулянтная терапия может включать НМГ, НФГ, фондапаринукс или ривароксабан. Для пациентов, начинающих лечение парентеральной антикоагулянтной терапией, НМГ предпочтительнее, чем НФГ, в течение первых 5-10 дней антикоагулянтной терапии для пациентов с впервые диагностированной ВТЭ, у которых нет тяжелого нарушения функции почек (определяемого как клиренс креатинина < 30 мл/мин).
(тип: на основе фактических данных; Качество доказательств: высокое; Сила рекомендации: сильная).
Рекомендация 4.2 Для длительной антикоагулянтной терапии предпочтительно применение НМГ, эдоксабана или ривароксабана в течение, по крайней мере, 6 месяцев в связи с более высокой эффективностью по сравнению с антагонистами витамина К (АВК). Эффективность АВК ниже, но их можно использовать, если НМГ или пероральные антикоагулянты прямого действия (ПАПД) недоступны. При применении ПАПД, наблюдается повышение риска массивных кровотечений, особенно при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. Также необходимо соблюдать осторожность при применении ПАПД в других условиях с высоким риском кровотечения из слизистой оболочки. Перед использованием ПАПД следует проверить все возможные лекарственные взаимодействия.
(тип: на основе фактических данных; Качество доказательств: высокое; Сила рекомендации: сильная).
Рекомендация 4.3 Антикоагулянтную терапию НМГ, ПАПД или АВК после первых 6 месяцев следует предлагать отдельным пациентов с активным опухолевым процессом, например, с метастатическим заболеванием или получающих химиотерапию. Проведение антикоагулянтной терапии дольше 6 месяцев следует периодически оценивать для обеспечения постоянного благоприятного профиля соотношения пользы и риска
(тип: неформальный консенсус; Качество доказательств: низкое; Сила рекомендации: от слабой до умеренной).
Рекомендация 4.4 На основании экспертного заключения в отсутствие данных рандомизированных исследований, неопределенной краткосрочной пользы и растущего числа доказательств долгосрочного вреда от фильтров, не следует предлагать введение кава-фильтра пациентам с установленным или хроническим тромбозом (диагноз ВТЭ более 4 недель назад), а также пациентам с временными противопоказаниями к антикоагулянтной терапии (например, хирургическое вмешательство). Кроме того, установка фильтра не рассматривается для проведения первичной профилактики или профилактики тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) или тромбоз глубоких вен из-за опасений, связанных с его вредным воздействием в долгосрочной перспективе. Установку фильтра можно предложить пациентам с абсолютными противопоказаниями к антикоагулянтной терапии в условиях неотложной терапии (диагностика ВТЭ в течение последних 4 недель), если опасность тромбоза была признана опасной для жизни. Необходимы дальнейшие исследования.
(тип: неофициальный консенсус; Качество доказательств: от низкого до среднего; Сила рекомендации: умеренная).
Рекомендация 4.5. Установка кава-фильтра может быть предложена в качестве дополнения к антикоагулянтной терапии у пациентов с прогрессированием тромбоза (рецидивирующая ВТЭ или роста существующих тромбов), несмотря на оптимальную антикоагулянтную терапию. Рекомендация основана на мнении экспертной группы, учитывая отсутствие улучшения выживаемости, ограниченную краткосрочную пользу, но растущие доказательства долгосрочного повышенного риска для ВТЭ.
(тип: неформальный консенсус; Качество доказательств: от низкого до среднего; Сила рекомендации: слабая).
Рекомендация 4.6 Пациентам с первичными или метастатическими злокачественными новообразованиями ЦНС и установленной ВТЭ следует предлагать антикоагулянтную терапию, как описано для других онкологических пациентов, хотя остаются неопределенности относительно выбора агентов и выбора пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу.
(тип: неформальный консенсус; Качество доказательств: низкое; Сила рекомендации: умеренная).
Рекомендация 4.7. Случайную ТЭЛА и тромбоз глубоких вен следует лечить так же, как симптоматическую ВТЭ, учитывая сходные клинические результаты лечения при сравнении с пациентами с раком с симптоматическими явлениями.
(тип: неформальный консенсус; Качество доказательств: низкое; Сила рекомендации: умеренная).
Рекомендация 4.8. Лечение изолированной субсегментарной ТЭЛА или тромбов внутренних или висцеральных вен, диагностированных случайно, следует предлагать в индивидуальном порядке с учетом потенциальной пользы и рисков антикоагулянтной терапии.
(тип: неформальный консенсус; Качество доказательств: недостаточное; Сила рекомендации: умеренная).
Должны ли онкологические пациенты получать антикоагулянты в отсутствие установленной ВТЭ для улучшения выживаемости?
Рекомендация 5. Применение антикоагулянтов не рекомендуется для улучшения выживаемости у онкологических пациентов без ВТЭ.
(тип: на основе фактических данных; Качество доказательств: высокое; Сила рекомендации: сильная).
Что известно о прогнозировании риска и осведомленности о ВТЭ среди онкологических пациентов?
Рекомендация 6.1. Риск развития ВТЭ у отдельных пациентов со злокачественными новообразованиями существенно варьирует. Состояние пациентов следует оценить на наличие риска ВТЭ изначально и периодически после этого, особенно при начале системной противоопухолевой терапии или во время госпитализации. Индивидуальные факторы риска, включая биомаркеры или локализацию рака, не позволяют достоверно идентифицировать пациентов с высоким риском ВТЭ. В амбулаторных условиях у пациентов с солидными опухолями, получающих системную терапию, оценка риска может быть проведена на основе валидированного инструмента оценки риска (балл по шкале Хорана).
(тип: на основе фактических данных; Качество доказательств: среднее; Сила рекомендации: сильная).
Рекомендация 6.2 Онкологи и члены онкологической бригады должны рассказывать пациентам о симптомах ВТЭ, особенно в случаях, когда риск повышается, таких как большая операция, госпитализация, а также проведение системной противоопухолевой терапии.
(тип: неформальный консенсус; Качество доказательств: недостаточное; Сила рекомендации: сильная).
Информация о дозировке антикоагулянтов в профилактических и лечебных целях представлена в таблице на сайте журнала JCO.